北京法律咨询网---医疗纠纷案件的法律适用

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2002年4月1日的正式施行，首次提出在医疗侵权纠纷中实行“举证责任倒置”原则，极大地调动了患者维权的积极性和主动性，对于保护患者合法权益发挥了巨大的作用。近年来，医疗纠纷案件逐年上升，成为社会关注的热点，各方人士对于医疗纠纷案件的处理也是仁者见仁、智者见智，各抒己见。《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》出台前，审判实践中对该类案件曾一度出现混乱，判决千奇百怪，应有尽有。面对当前医疗纠纷案件日益增多的局面，笔者认为有必要对如何正确处理医疗纠纷案件进行必要的梳理，以期医患双方能正确认识这类案件的性质，积极而慎重地处理这类案件，促进医学科学的进步与发展，保护患者的合法权益，维护良好的社会秩序。

最高人民法院关于在经济审判工作中贯彻执行《民事诉讼法（试行）》若干问题的意见（已失效）曾指出：案由是案件的内容提要，也是案件性质的集中体现。定准案由是正确处理案件的重要环节。可见，确定案由不仅仅是为案件选定一个名称，而且关系到如何正确适用法律和公正保护当事人的合法权益。为规范民事案件案由，二○○八年二月四日,最高人民法院下发了《关于印发〈民事案件案由规定〉的通知》（法发[2008]11号）。这是一份具有司法解释性质的文件，它对各级人民法院正确确定民事案件案由具有重要指导意义。

对于医疗纠纷案件，《民事案件案由规定》中共规定了两个案由，一个医疗服务合同纠纷，规定于第四部分合同纠纷案由中；另一个是医疗损害赔偿纠纷，规定于第一部分生命权、健康权、身体权纠纷案由中。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》则将医疗损害赔偿纠纷区分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，分别确定不同的法律依据。因此，对于在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由可以是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、一般医疗损害赔偿纠纷；而对于非在北京市行政区域内进行医疗诉讼的，医疗纠纷的案由依法只能是医疗服务合同纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷。当事人在提起诉讼时应根据自己的实际情况考虑是按照医疗服务合同纠纷来主张权利，还是按照医疗事故损害赔偿纠纷来主张权利，还是按照一般医疗损害赔偿纠纷来主张权利，不同的权利主张方式可能出现大相径庭的结果，因此，当事人在行使权利、确定案由及诉讼请求时应慎之又慎。

根据我国现行法律、法规及相关司法解释，医疗纠纷中的鉴定分为两类：一类是医疗事故技术鉴定，适用于因医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件中；另一类是医疗过错司法鉴定，适用于非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。有关情况分述如下：

根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）之相关规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。从以上规定可以看出，医疗事故技术鉴定的鉴定机构为各级医学会，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否构成医疗事故。

根据《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》之规定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。该类鉴定的鉴定机构为列入人民法院司法鉴定人名册的各类鉴定机构，鉴定的目的是确定某种医疗行为是否存在过错以及该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。

比较两类鉴定，我们不难看出，医学会为医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，而相对医疗事故技术鉴定机构来说，医疗过错司法鉴定机构的选择范围则要广的多，公信力和权威性也相对较强。实际上，由于医学会鉴定组往往由当地各级医院的有关专家组成，而这些专家又不可避免地与发生争议的医疗机构存在千丝万缕的联系，导致实践中患者及其家属往往不愿选择由医学会进行鉴定，而更愿选择由相对独立第三方实施的医疗过错司法鉴定。尤其，《条例》规定，经鉴定不构成医疗事故的，医疗机构将不予赔偿。这也成为患者及其家属不愿选择医疗事故技术鉴定的另一重要原因。实践中，也确实曾有部分法院对不构成医疗事故的医疗纠纷依据《条例》的规定判决驳回了患方的诉讼请求。对此，笔者认为，简单以《条例》的这一规定来决定是否承担赔偿责任是不正确的，毕竟《条例》仅仅是一部行政法规，即便某一医疗行为不构成医疗事故，但只要医疗机构的行为与患者的人身损害后果之间存在因果关系且医疗机构存在过错，依据《民法通则》及相关司法解释，医疗机构仍应当承担民事责任，只有这样才能够充分保护患者的合法权益。这里实际涉及一个上位法与下位法之间的关系问题，《条例》性质上属于国务院制定的行政法规，而《民法通则》性质上属于人大制定的法律，效力上要高于《条例》，因此，当二者发生冲突时，应以效力高者为准。

从目前的法律规定来看，医疗纠纷案件大致分为三类，一类是医疗服务合同纠纷，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是一般医疗损害赔偿纠纷。虽然这三类案件都与医疗行为有关，但发生的原因却不完全相同，其中，医疗服务合同纠纷发生的原因是医疗机构未能按照合同的约定履行义务，医疗事故损害赔偿纠纷发生的原因以构成医疗事故为前提，而一般医疗损害赔偿纠纷发生的原因则是医疗机构存在不构成医疗事故的其他医疗过失行为。由此导致处理这三类医疗纠纷的法律依据也不尽相同。分述如下：

《合同法》第一百二十二条规定：因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。对于这类纠纷，究竟按违约之诉来主张，还是按侵权之诉来主张，该法第一百二十二条赋予原告进行选择的权利。假如原告选择违约之诉（更多地适用于医疗美容合同纠纷），则应当依据《合同法》第七章违约责任的规定提出自己的诉请，因此，无精神损害赔偿可言；假如原告选择侵权之诉（更多适用于造成人身伤残或重大功能障碍的情形），则依据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定提出诉请，可以要求精神损害赔偿。

对于以上处理方式，笔者不敢苟同。笔者认为，对于医疗事故损害赔偿纠纷案件，不应单纯限于适用《条例》，《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释也应在适用之列。虽然《条例》将医疗事故作为一类特殊的人身损害赔偿来处理，但《条例》作为一部行政法规，立法初衷应是更多地规定医疗事故出现后有关行政程序方面的处理问题，其对赔偿的规定也应更多地适用于协调处理或行政调解方面，一旦发生司法诉讼，其作为人身损害赔偿的一类，理应适用更高级别的《民法通则》、《解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。

一般医疗损害赔偿纠纷起初并没有作为一种案由规定在《民事案件案由规定》（试行）中，最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知（法[2003]20号）首次提出这个概念，但尚不很明确，《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》则明确提出医疗损害赔偿纠纷包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷，并明确指出一般医疗损害赔偿纠纷包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》的出台，细化了医疗纠纷案件的操作程序，方便了当事人诉讼，为人民法院正确审理医疗损害赔偿纠纷案件发挥了很大的作用。

通过上面的分析，可以看出，对于医疗纠纷案件，选择不同的案由，适用的法律将不完全相同，获得的赔偿也将不完全相同，导致实践中出现医疗纠纷时，医患双方将出于各自的考虑而选择适用对己有利的法律依据，极大地增加了医疗纠纷处理的难度，加大了当事人的诉讼成本。由于医疗服务合同纠纷如选择违约之诉，最终的赔偿额更多地将依赖于合同的约定，而与法律规定无太大关系，因此，笔者以下将着重探讨医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷的赔偿问题。

对于医疗事故损害赔偿纠纷的赔偿问题，目前主要适用《条例》第四十九条至第五十二条的规定。根据相关规定，构成医疗事故的，医疗机构的赔偿项目有医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等，不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

对于一般医疗损害赔偿纠纷的赔偿问题，目前主要适用《解释》第十七条至第三十一条的规定。根据相关规定，受害人遭受人身损害，医疗机构的赔偿项目有医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金等。

比较两类纠纷的赔偿项目，《解释》的规定更为细致和更能体现以人为本的原则。《条例》未规定死亡赔偿金，《解释》增加了死亡赔偿金的规定，体现了尊重生命的价值取向。同时，《解释》关于误工费、护理费等规定，相对《条例》来说，也未患者提供了更为周密的保护。总的来说，同样是人身伤害，依据《解释》获得的赔偿要比依据《条例》获得的赔偿高很多，再加上《条例》关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，导致实践中越来越多的患者更倾向于选择按照一般医疗损害赔偿纠纷申请司法鉴定来主张权利，而不愿选择医疗事故鉴定；医疗机构却正好相反，出于维护自身利益的考虑，更倾向于按照《条例》来处理医疗纠纷。这一矛盾的出现，使得本来相对清晰化的医疗纠纷处理思路再度经受考验。

2005年7月13日，北京市高级人民法院根据《民法通则》、《民事诉讼法》、《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》及相关的法律、司法解释，结合北京市审判实际，制定了《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》，对医疗纠纷的处理程序及案件中涉及的一些特殊问题进一步进行了细化，增强了实践中的可操作性。不可否认，《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》的出台为正确审理医疗损害赔偿纠纷案件发挥了很大的作用，但《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》中“患者一方以一般医疗损害赔偿纠纷起诉的，应准许医疗机构以双方争议属于医疗事故损害赔偿纠纷为由提出抗辩。”的规定，在规范医疗纠纷正确处理的同时，也再次将医疗纠纷的处理引到了适用《条例》的老路上来，不利于患者权利最大限度的保护。庆幸的是，《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第21条紧接着规定：确定医疗事故损害赔偿标准，应参照《条例》第49条至第52条的规定；如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。但这一规定仍然不可避免地为医疗事故的赔偿留下了很大的空间，不能不说是一个遗憾。

笔者认为，公民的生命健康权是人的最基本的权利，尊重保护人的权利是我国宪法和法律确定的基本原则。不论什么性质的侵权行为，只要由于自身过错损害了公民的生命、健康，就应当给予赔偿，这既是我国法律给受害人最基本的救济方式，也是宪法中关于保护人的基本权利的具体体现。对于医疗损害赔偿纠纷来说，人民法院不应过分地强调医疗事故损害赔偿纠纷与一般医疗损害赔偿纠纷的区别，而应从“以人为本，生命至上”的角度，从上位法与下位法的关系，理顺相关法律、法规、司法解释之间的关系，摒弃区别对待的做法，对同一个人遭受同样一个损害结果，规定相同的赔偿标准和依据。为此，笔者建议，未来我国不应再区分医疗事故损害赔偿纠纷与一般医疗损害赔偿纠纷并给予区别对待，而应将其均作为一般人身损害赔偿纠纷统一适用《民法通则》、《解释》的规定。对于有学者称此举将加大医疗机构责任、不利于医疗事业发展的观点，笔者认为此种担忧并非毫无道理，但我们不能仅仅因此而牺牲法律的价值，正确的做法是可以通过一系列的制度安排，使医疗机构能够通过投保医疗损害责任险或者设立损害赔偿基金的方式，分散风险，减轻实际承担的损害赔偿责任。