商业三者险中，保险公司对医保外用药是否理赔？（最高人民法院公报案例）
特别说明：此案例已被《最高人民法院公报》2011年第3期作为典型案例刊登，为全国法院审理类似案件给出了指导性的意见，使司法判决归于统一。
段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案
[裁判摘要]
根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。
原告：段天国。
被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司。
负责人：娄伟民，该分公司总经理。
原告段天国因与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(以下简称人保南京分公司)发生保险合同纠纷，向江苏省南京市江宁区人民法院提起诉讼。
原告段天国诉称：2008年3月24日，原告与被告人保南京分公司签订了第三者责任保险合同。2008年9月11日，原告驾驶被保险车辆在龙铜线上村西段与案外人王大伟驾驶的助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。原告要求被告全额支付保险金，遭到被告无理拒绝。请求法院判令被告依据保险合同向原告支付保险金72 825．68元。
被告人保南京分公司辩称：1．根据涉案保险合同条款第九条的约定，即使理赔，也应扣除20％的免赔率。2．根据涉案保险合同条款第二十五条第二款的约定，对于伤者的4080．20元的医保外用药费用不应理赔。
江苏省南京市江宁区人民法院一审查明：
2008年3月24日，原告段天国为苏 0141557拖拉机在被告人保南京分公司处投保了机动车第三者责任保险，保险金额为20万元，保险期间自2008年3月25日至2009年3月24日，双方特别约定，保险车辆车主为段天玲，被保险人为段天国。涉案保险合同第六条第七项第二款约定：“驾驶人驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的，则不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”第九条第一项约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔……负全部事故责任的免赔率为 20％”，第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。段天国在投保人声明栏签字确认。
2008年9月11日，原告段天国驾驶苏0141557号拖拉机在龙铜线与案外人王大伟驾驶的二轮助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。交警部门认定段天国负事故全部责任。王大伟遂向法院起诉，南京市江宁区人民法院作出(2009)江宁民一初字第480号民事判决书、 (2009)江宁民一初字第480号民事裁定书，判决被告人保南京分公司在段天国另行投保的交强险责任限额内赔偿王大伟 111 075元，段天国、段天玲连带赔偿王大伟55 923．68元。判决生效后，段天国向人保南京分公司要求理赔被拒绝。
另查明，案外人王大伟伤后抢救医疗费2402．30元未在(2009)江宁民一初字第 480号案中处理，庭审中被告人保南京分公司对上述抢救费用真实性无异议。故原告段天国在该起事故中未获保险公司理赔的损失有垫付的医疗费14 500元、连带赔偿款55 923．68元、抢救医疗费2402．30元，合计72 825．98元。涉案事故发生时，段天国持有的机动车驾驶证为公安机关交通管理部门核发的B型驾照。
上述事实，有保险单、投保单、医疗费票据、机动车驾驶证、生效判决书和裁定书、当事人陈述等证据证实，足以认定。
本案的争议焦点是：被告人保南京分公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。
江苏省南京市江宁区人民法院一审认为：
原告段天国与被告人保南京分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案发生于2008年，应当适用2002年修订的《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)。
关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段天国与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段天国认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。
即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段天国陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。
此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保南京分公司的风险，减少了人保南京分公司的义务，限制了原告段天国的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。
综上，被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。原告段天国未投保“不计免赔附加险”，涉案保险合同约定的保险条款已明确驾驶人在事故中负全部事故责任的免赔率为20％，人保南京分公司辩称应扣除 20％免赔部分再予理赔的意见，符合涉案保险合同的约定，应予以支持。
据此，南京市江宁区人民法院于2010年5月19日判决：
被告人保南京分公司给付原告段天国保险理赔款58 260．78元。
一审宣判后，双方当事人均未在法定期限内提起上诉，一审判决已经发生法律效力。
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链读1
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医保外用药，保险公司是否应理赔？
作者： 严奇志 彭丽平 发布时间：2012-02-23 09:31:16 | |
在机动车交通事故责任纠纷案件中，在投保人购买了第三者交通事故责任强制保险的情况下，保险公司经常会以其保险合同规定“对于基本医疗保险外用药不予理赔”或“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”为由，主张医疗费用赔偿中医保外用药不予理赔，因而与投保人发生争议。审判实践中遇到这种情况应如何处理，笔者有如下观点。
根据我国《合同法》的规定，当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款为格式条款。保险公司为重复使用未与投保人协商即在保险合同中事先规定“对于基本医疗保险外用药不予理赔”或“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，这些条款即属于部分免除责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，对医保外用药保险公司是否应理赔，应当做如下区别对待。
第一种情况，如果保险公司能举证证明其就该部分免除责任的格式条款在与投保人签订合同时，已履行了告知义务，做了充分的解释说明，投保人对此表示认可，则保险公司对基本医疗保险外用药产生的医疗费用可以不予理赔。
第二种情况，如果保险公司不能举证证明其就此格式条款向投保人尽了明确解释告知义务，则该条款无效，保险公司对被保险人所主张的医疗费用应当予以理赔。而在保险合同当事人对该格式条款的解释产生争议的情况下，根据我国《合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”我国《保险法》第三十条也规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”我国国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给于一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而第三者责任保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，不利于被保险人和受益人。因此，在这种对格式条款有争议的情况下，法院应作出不利于提供格式条款一方的解释，即对保险公司“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。
文章出处：平江法院
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链读2
国家基本医保外用药是否要理赔
WWW.SRZC.COM 发布时间：2012-01-17 11:22 文章来源：上饶日报
导读：案情：张某为其所有的机动车在A保险公司投保了交强险、商业第三者责任险及不计免赔等商业保险。保险期间自2010年3月21日至2011年3月20日止。2010......
案情：张某为其所有的机动车在A保险公司投保了交强险、商业第三者责任险及不计免赔等商业保险。保险期间自2010年3月21日至2011年3月20日止。2010年8月23日该机动车发生交通事故，造成第三人洪某受伤、两车部分损坏。洪某受伤后住院治疗，花费医疗费76542.94元，由张某垫付。事后，张某向A保险公司申请理赔，A保险公司以保险合同第三十九条第三款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”为由，主张“医保外用药”不予理赔。
评析：法院审理查明，对于保险合同第三十九条第三款的约定，A保险公司和被保险人张某有不同的理解。A保险公司认为，该条款的含义是“医保外用药”不予理赔；被保险人张某认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，保险公司将其定为“医疗保险的范围”无法律依据。法院认为，根据《合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。另外，保险公司按照商业性保险收取的保险费，远远高于国家基本医疗保险保险费，投保人对保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对格式条款进行解释，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。因此，A保险公司“医保外用药”不予理赔的主张，法院不予支持。 （程友田 陈秋英）
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